قرار رقم 21 لسنة 2015 بشأن اللائحة التنفيذية للقانون رقم 114 لسنة 2014 بشأن التأمين الصحي للمواطنين المتقاعدين
المادة (1)
تكون للكلمات والعبارات التالية المعاني المبينة قرين كل منهما:
– الوزير: وزير الصحة.
– الوزارة: وزارة الصحة.
– المؤمن لديه: شركات التأمين المرخص لها والمتعاقد معها لتقديم خدمات التأمين الصحي.
– العلاقة التأمينية: العلاقة التعاقدية بين المؤمن لديه ومقدمي الخدمات الصحية لصالح المؤمن عليه.
– المؤمن عليهم: من تسري في شأنهم المادة (2) من هذا القانون.
– مقدمو الخدمات الصحية: المستشفيات والمراكز الطبية والعيادات المتخصصة والمختبرات والصيدليات ومراكز إعادة التأهيل في القطاع الطبي الأهلي المرخص لها من قبل الوزارة والمستشفيات والمصحات خارج دولة الكويت لتقديم الخدمات الصحية في مجال التأمين الصحي.
– وثيقة التأمين الصحي: العقد الذي تُبرمه الوزارة مع المؤمن لديه بغرض تقديم خدمات التأمين الصحي للمؤمن عليه.
المادة (2)
تسري أحكام هذا القانون على المواطنين المتقاعدين المسجلين بالمؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية،ويجوز إضافة شرائح أخرى بقرار يصدره الوزير.
المادة (3)
يكون نظام التأمين الصحي إلزامياً على المخاطبين بأحكامه،وتتحمل الوزارة قيمة التأمين الصحي للمؤمن لديه نيابة عن المؤمن عليهم.
المادة (4)
تطرح الوزارة مناقصة بين شركات التأمين المعتمدة والمصرح لها بمزاولة خدمات التأمين الصحي،مبيناً بها الخدمات الصحية المطلوب تغطيتها والتي تشملها وثيقة التأمين الصحي،وكذلك كافة الشروط والمواصفات التي تحددها الوزارة لهذه الخدمات بالمناقصة والمطابقة للشروط والمواصفات.
– ويجوز للوزارة التعاقد مع أكثر من شركة تأمين.
المادة (5)
يحظر على أي من موظفي شركات التأمين تملك أو الاشتراك في إدارة المؤسسات العلاجية المتعاقد معها لتقديم خدمات التأمين الصحي أو تقديم خدمات صحية أو علاجية بطريقة مباشرة أو غير مباشرة.
المادة (6)
لا يجوز للمنشأة الصحية التابعة للقطاع الطبي الأهلي تقديم الخدمات الصحية وفقاً لأحكام هذا القانون إلا بترخيص وبعد استيفاء الشروط والأوضاع التي تضعها الوزارة.
المادة (7)
يلتزم مقدمو الخدمات الصحية بتقديم الخدمات الصحية للمؤمن عليهم وفقاً للمعايير المهنية والأخلاقية المقررة وطبقاً للأساليب الطبية المتعارف عليها وفق أحدث وسائل العلاج الحديثة. ويقوم مقدمو الخدمات الصحية بتحصيل قيمة العلاج من شركات التأمين،ويُحظر تحصيل أي مبالغ من المؤمن عليهم مقابل الخدمات التي تشملها وثيقة التأمين الصحي.
المادة (8)
يُغطي التأمين الصحي المنصوص عليه في هذا القانون الخدمات الصحية التالية :
1- الفحص الطبي والعلاج اللازم في العيادات لدى الأطباء العامين والاختصاصيين.
2- الفحوصات المخبرية والأشعة.
3- العمليات الجراحية عدا جراحات التجميل.
4- نفقات العلاج والدواء والإقامة في المستشفيات في الحالات العادية والطارئة.
5- العلاج العادي للأسنان.
6- الأدوية.
– ويصدر وزير الصحة قراراً يُحدد كافة الخدمات الطبية والتأهيلية التي تشملها وثيقة التأمين الصحي،ويجوز حذف أو إضافة أي خدمات أخرى كلما دعت الحاجة. – كما يحدد الجزاءات التي يجوز توقيعها على المؤمن لديهم لمخالفتهم أحكام وثيقة التأمين.
المادة (9)
تلتزم شركات التأمين المتعاقد معها،بتزويد المؤمن عليهم ببطاقات التأمين وبالإرشادات التوضيحية لنطاق التغطية العلاجية وحدودها ونوعية خدمات العلاج الطبي المشمولة وغير المشمولة بالوثيقة. وفي حالة تقديم خدمات صحية للمؤمن عليه بناء على معلومات غير صحيحة.يلتزم المؤمن عليه بسداد قيمتها وفقاً لأسعار خدمات العلاج الطبي المقررة لغير حاملي وثائق التأمين الصحي.
المادة (10)
مع عدم الإخلال بأحكام القانون رقم (25) لسنة 1981 المشار إليه تعتبر ملفات المؤمن عليهم وجميع البيانات الخاصة بهم سرية ولا يجوز اطلاع الغير عليها.
ويعاقب كل من قدم بيانات غير صحيحة،أو استعمل بطاقات التأمين الصحي الخاضعة لأحكام هذا القانون بغرض الحصول -دون وجه حق- على الخدمات المنصوص عليها في هذا القانون،بالحبس لمدة لا تزيد على ثلاث سنوات وبغرامة لا تجاوز خمسة آلاف دينار،أو بإحدى هاتين العقوبتين.
المادة (11)
لموظفي الوزارة – الذين يصدر بتحديدهم قرار من الوزير المختص – الدخول إلى الأماكن الخاضعة لأحكام هذا القانون وتفتيشها،ولهم الاطلاع على الدفاتر والسجلات وتحرير المحاضر بالمخالفة وإحالتها إلى جهة التحقيق المختصة.
ويعاقب كل من يحول دون ممارسة الموظفين المشار إليهم في الفقرة السابقة لعملهم بالحبس لمدة لا تزيد على سنة وبغرامة لا تجاوز ألف دينار أو بإحدى هاتين العقوبتين.
المادة (12)
تدرج بميزانية وزارة الصحة الاعتمادات المالية اللازمة لتنفيذ أحكام هذا القانون.
المادة (13)
يصدر وزير الصحة اللوائح والقرارات اللازمة لتنفيذ هذا القانون خلال ستة أشهر من تاريخ نشره بالجريدة الرسمية.
المادة (14)
يلغى كل حكم يتعارض مع أحكام هذا القانون.
المادة (15)
على رئيس مجلس الوزراء والوزراء – كل فيما يخصه – تنفيذ هذا القانون ويعمل به خلال سنة من تاريخ نشره في الجريدة الرسمية.
قرار رقم 21 لسنة 2015 بشأن اللائحة التنفيذية للقانون رقم 114 لسنة 2014
بشأن التأمين الصحي للمواطنين المتقاعدين
المادة الأولى
في تطبيق احكام هذه اللائحة، يقصد بالعبارات والكلمات التالية المعنى الموضح قري كل منها، ما لم يقتض سياق النص خلاف ذلك:
1 ـ القانون: القانون رقم 114 لسنة 2014 بشأن التأمين الصحي على المواطنين المتقاعدين.
2 ـ اللائحة: اللائحة التنفيذية للقانون رقم 114 لسنة 2014 المشار اليه.
3 ـ الوزير: وزير الصحة.
4 ـ الوزارة: وزارة الصحة.
5 ـ المؤمن لديه: شركة التأمين المرخص لها والمتعاقد معها لتقديم خدمات التأمين الصحي.
6 ـ العلاقة التأمينية: العلاقة التعاقدية بين المؤمن لديه ومقدمي الخدمات الصحية لصالح المؤمن عليه.
7 ـ المؤمن عليهم: من تسري في شأنهم المادة 2 من القانون.
8 ـ مقدمو الخدمات الصحية: المستشفيات والمراكز الطبية التخصصية والعيادات المتخصصة والمختبرات والصيدليات ومراكز اعادة التأهيل في القطاع الطبي الاهلي المرخص لها من قبل الوزارة والمستشفيات والمصحات خارج الكويت لتقديم الخدمات الصحية في مجال التأمين الصحي.
9 ـ وثيقة التأمين الصحي: العقد الذي تبرمه الوزارة مع المؤمن لديه بغرض تقديم خدمات التأمين الصحي للمؤمن عليه وفقا لاحكام القانون.
المادة الثانية
يبدأ انتفاع المؤمن عليه بالخدمات الطبية والتأهيلية الواردة في وثيقة التأمين الصحي اعتبارا من تاريخ احالته للتقاعد.
المادة الثالثة
التأمين الصحي إلزاميا على المواطنين المتقاعدين المسجلين بالمؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية واي شرائح يضيفها الوزير، وتتحمل الوزارة قيمة ذلك التأمين للمؤمن لديه نيابة عن المؤمن عليهم.
المادة الرابعة
تغطي وثيقة التأمين الصحي خدمات الفحص الطبي والعلاج التالية:
أولا: العلاج داخل المستشفى، ويتضمن الخدمات التالية:
أ ـ الفحص الطبي والعلاج.
ب ـ التقارير الطبية.
ج ـ غرفة عادية.
د ـ غرفة العمليات والعناية المركزة.
هـ ـ العناية التمريضية.
و ـ الجراح وطبيب التخدير.
ز ـ الطبيب المعالج.
ح ـ تحاليل الانسجة والفحوصات بالاشعاع والاشعة التشخيصية والاشعة المقطعية والرنين المغناطيسي واي فحص بالاشعاع عدا الفحوصات خارج البلاد.
ط ـ التحاليل المخبرية.
ي ـ العلاج الطبيعي.
ك ـ المراجعات الدورية.
ل ـ الادوية المرتبطة بعلاج الحالة والموصوفة من قبل الطبيب المعالج.
ثانيا: العلاج بالمراكز الطبية الاهلية والعيادات ويشمل الخدمات التالية:
أ ـ فتح الملف.
ب- التقارير الطبية.
ج – المراجعات الدورية.
د- الادوية الموصوفة من الطبيب المعالج.
هـ – الاشعة.
و – التحاليل المخبرية.
ز – عمليات اليوم الواحد.
ج – العلاج الطبيعي.
ثالثا: علاج الاسنان ويشمل الخدمات التالية:
أ- الخلع والحشوة ونزع العصب.
ب- علاج العصب ان احتاج خلع العصب.
ج – علاة اللثة – علاج اقنية الجذور.
د- الاشعة اللازمة والأدوية.
هـ العلاج الطارئ للتخلص من الآلام.
رابعا: الحمل والولادة ويشمل الخدمات التالية:
أ- الولادة الطبيعية.
ب – العناية من بداية الحمل وحتى الولادة.
ج – الولادة القيصيرة والأدوية الموصوفة من قبل الطبيب المعالج.
د- خدمات المستشفى وتشمل اجور الأطباء والطاقم الطبي.
هـ – الحمل خارج الرحم.
و – الغرفة العادية.
المادة الخامسة
لا يغطي وثيقة التأمين الصحي النفقات الطبية المباشرة وغير المباشرة الناشئة عن علاج الحالات الآتية:
أ- امراض نقص المناعة المكتسبة «aids/hiv» والامراض المرتبطة به والامراض السارية «tb» والالتهاب الكبدي الوبائي واي امراض معدية أخرى أو أوبئة تختص وزارة الصحة بعلاجها.
ب- الادمان على الكحول او المخدرات او سوء استعمال العقاقير، وسوء استخدام المواد المذيبة او اللاصقة وأية اضطرابات ناتجة عنها.
ج – علاج التخلص من عوارض مصاحبة لأي تغييرات جسدية سواء كانت هذه العوارض نفسية او فيزيائية وهذه العوارض لها ارتباط وثيق بالبلوغ وليس لها سبب مرضي معروف او ناتجة عن حادث.
د- الامراض الوراثية.
هـ – الشروع في الانتحار او تعمد ايذاء الشخص نفسه بالاستناد الى تقرير طبيب او تقرير الشرطة.
و – العناية الصحية المنزلية.
ج – أي علاجات او جراحة لازالة اي زيادة في السحوم وبغض النظر عن اسبابها.
المادة السادسة
لا يجوز للمنشأة الصحية التابعة للقطاع الطبي الاهلي تقديم الخدمات الصحية وفقا لاحكام القانون وهذه اللائحة الا بعد الحصول على ترخيص من الوزارة واستيفاء كل الشروط والاوضاع المنصوص عليها في القرارات الصادرة في هذا الشأن.
المادة السابعة
تقوم الوزارة بتأهيل شركات التأمين الوطنية وفق الشروط التي تضعها لتقديم خدمات التأمين الصحي ولضمان جودة اداة الخدمة وتعديل تلك الشروط كلما اقتضى الامر.
المادة الثامنة
تتولى الوزارة طرح مناقصة ين شركات التأمين الوطنية المعتمدة والمصرح لها بمزاولة خدمات التأمين الصحي والمؤهلة طبقا لاحكام المادة السابقة، مبينا بها الخدمة الصحية المطلوب تغطيتها والتي تشملها وثيقة التأمين الصحي، وكذلك كل الشروط والمواصفات التي تحددها الوزارة لهذه الخدمات بكراسة الشروط الخاصة والعامة في المناقصة، ويجوز للوزارة التعاقد مع اكثر من شركة تأمين.
المادة التاسعة
مدة سريان العقد المبرم بين شركة التأمين والوزارة لتقديم خدمات التأمين الصحي سنة واحدة قابلة للتجديد بموافقة الطرفين، على ان تخطر الوزارة الشركة بالتجديد قبل تاريخ انتهاء العقد بشهرين، وبعد الحصول على موافقة الجهات الرقابية.
المادة العاشرة
يصدر الوزير قرارا بتحديد موظفي الوزارة المخول لهم دخول الاماكن الخاضعة لاحكام القانون ولائحته، ويكون لهم حق تفتيشها والاطلاع على الدفاتر والسجلات وتحرير المحاضر بالمخالفات واحالتها الى جهة التحقيق المختصة.
المادة الحادية عشر
لا يجوز للمؤمن عليه مراجعة أي منشأة صحية غير واردة في وثيقة التأمين المتفق عليها مع المؤمن لديه، ولا يجوز له المطالبة بأي نفقات مالية عن اي خدمة طبية حصل عليها خارج نطاق التغطية التأمينية العلاجية الواردة في وثيقة التأمين الصحي.
المادة الثانية عشر
يلتزم المؤمن لديه بتزويد المؤمن عليهم ببطاقة التأمين الصحي موضحا بها الارشادات التوضيحية لكل الخدمات العلاجية المقدمة لهم وحدود التغطية التأمينية العلاجية المشمولة وغير المشمولة بوثيقة التأمين الصحي، واحكام هذه اللائحة، كما يلتزم بتقديم كل الارشادات التوضيحية باماكن تقديم الخدمة بالقطاع الطبي الاهلي وفق بنود العقد المبرم معها.
وللوزارة في حالة الاخلال بالالتزامات المنصوص عليه في الفقرة السابقة ان توقف التعامل مع المؤمن لديه مدة لا تقل عن عشرة ايام ولا تتجاوز ثلاثة اشهر.
المادة الثالثة عشر
يلتزم كل من مقدمي الخدمات الصحية والمؤمن لديهم بضمان سرية المعلومات الطبية الخاصة بالمرضى المؤمن عليهم وتعتبر ملفات المؤمن عليهم وجميع البيانات الخاصة بها سرية لا يجوز اطلاع الغير عليها الا في الحدود الواردة بالمادة السادسة من المرسوم بقانون رقم 25 لسنة 1981 بشأن مزاولة مهنة الطب البشري والمهن المعاونة لها.
ومع عدم الاخلال بالعقوبة المقررة في المرسوم بقانون رقم 25 لسنة 1981 المشار اليه، للوزارة في حالة الاخلال بالالتزام المنصوص عليه في الفقرة السابقة ان توقف التعامل مع المخالف مدة لا تقل عن شهر ولا تجاوز سنة.
المادة الرابعة عشر
يقوم المؤمن لديه، بتوفير طاقم طبي طول الوقت من اطباء مؤهلين لمتابعة الحالات الطبية مع مقدمي الخدمة المعتمدين، وتقديم الدعم والمشورة الطبية للمؤمن عليهم وتمكينهم من الرجوع لهذا الطاقم في حالة وجود اي استفسار عن التغطية التأمينية او الحدود المتاحة من هذه التغطية او طلب المساعدة في حال وجود اي تأخير او عائق يحول دون الحصول على الخدمة الطبية.
كما يلتزم المؤمن لديه بتوفير مركز تابع له لمتابعة الشكاوى المتعلقة بخدمات التأمين الصحي والعمل على حلها بالتنسيق مع الجهات المعنية وتسجيل الملاحظات والاقتراحات من اجل تقديم خدمة افضل.
وللوزارة في حالة الاخلال بالالتزامات المنصوص عليها في الفقرتين السابقتين انذار المؤمن لديه لازالة اسباب المخالفة خلال شهر من تاريخ الانذار، وفي حالة استمرار المخالفة بعد هذا التاريخ فلها ان توقف التعامل معه مدة لا تقل عن شهر ولا تجاوز سنة.
المادة الخامسة عشر
ينتهي الانتفاع بخدمات التأمين الصحي في الحالتين التاليتين:
أ- الوفاة.
ب- اليوم التالي لزوال الصفة التقاعدية للمؤمن عليه.
المادة السادسة عشر
تبلغ هذه اللائحة الصادرة بهذا القرار من يلزم لتنفيذها وتنشر بالجريدة الرسمية ويعمل بها وفقا للمادة 15 من القانون رقم 114 لسنة 2014.
